ПИТАНИЕ И ОСНОВНЫЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Начало

По материалам цикла лекций для слушателей курса "Нутрициология", курса информации и стажировки "Биологически активные добавки в рациональном, лечебном и лечебно-профилактическом питании" для практикующих врачей, сотрудников компаний по производству и распространению биологически активных добавок, приверженцев здорового питания. Цикл лекций издан благодаря спонсорской помощи компании "Nature`s Sunshine Prodaacts? Inc"           ПИТАНИЕ И ОСНОВНЫЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. проф. Г.Ф. Белоклицкая. Наиболее распространенными стоматологическими заболеваниями, поражающими большинство населения земного шара, являются кариес и болезни пародонта. Согласно данным ВОЗ, кариес поражает около 84—90% населения и только небольшое количество счастливцев (6—10%) никогда не испытывали зубной боли. Кариес, возникая преимущественно в детском возрасте, характеризуется не только значительной распространенностью, но и интенсивностью поражения твердых тканей зубов, которую отражает общепризнанный индекс (ВОЗ, 1989г) КПУ: для временных (молочных) зубов — КПУ (3) — сумма зубов, пораженных не леченным кариесом и пломбированных у одного индивидуума; для постоянных зубов — КПУ (3) — сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного индивидуума. Эпидемиологическими исследованиями, проведенными в различных регионах Украины, показана неизменно высокая заболеваемость кариесом, которая у детей 12 лет достигает 80,7%, со средней величиной индекса КПУ от 3,50 до 5,03. В соответствии с рекомендованными ВОЗ пятью уровнями интенсивности кариеса зубов — это средневысокий уровень, У 12-летних детей, проживающих в г.Киеве, распространенность кариеса достигает 90,2%, а величина индекса КПУ — 4,80, что говорит о высоком уровне кариеса. В странах СНГ заболеваемость кариесом также достаточно высока. Среди 12-летних детей, проживающих на территории России, распространенность кариеса постоянных зубов колеблется от 61% до 96% с КПУ (3) от 2,1 до 6,6. Так, например, в Новосибирске кариес выявлен у 71—80%, в Москве и Санкт-Петербурге — у 81—90%, а в Омске и Сочи — свыше 90%. У 12-летних детей Белоруссии распространенность кариеса достигает 90%, а индекс КПУ (3) — 3,8. Таким образом, очевидна высокая заболеваемость кариесом 12-летних детей, проживающих в странах СНГ. В то же время в большинстве развитых стран мира за последние 20 лет удалось добиться существенного снижения распространенности и интенсивности кариеса зубов. Некоторые страны Западной Европы (Великобритания, Швейцария, Дания, Швеция, Финляндия), а также Австралия, США и Новая Зеландия даже превзошли известную цель ВОЗ — индекс КПУ (3), равный 3, для ‘2-летних детей в 2000 году и снизили уровень заболеваемости кариесом с индексом КПУ (3) — 2,3. У взрослого населения поражённость зубов кариесом достигает почти 100%, в зависимости от региона проживания. Отсюда ясно, что проблема кариеса перестает быть чисто «стоматологической» и приобретает социальную значимость. Ведущим симптомом кариеса является образование полости в твердых тканях зуба. При этом клиника кариозного процесса достаточно многообразна и может сопровождаться как одиночными, так и множественными поражениями большой группы зубов с хроническим и активным течением процесса. По вопросам этиологии и патогенеза кариеса, как в нашей стране, так и за рубежом накоплен огромный фактический материал. Решением этих проблем на протяжении многих десятилетий занимаются экспериментаторы и врачи-стоматологи с использованием разнообразных подходов и методов исследования. Достаточно сказать, что в настоящее время известно около 414 различных теорий происхождения кариеса, однако ни одна из них не дает исчерпывающего ответа о его этиологии и патогенезе. Известно только, что у ослабленных людей кариес встречается чаще, а наличие сопутствующей патологии, особенно связанной с нарушением функции эндокринной системы, оказывает непосредственное воздействие на кариесвосприимчивость зубов. У детей это могут быть заболевания верхних дыхательных путей, частые ангины, хронические тонзиллиты, грипп, диспепсические расстройства. Активному течению кариозного процесса также способствуют явления сенсибилизации организма, умственное или физическое перенапряжение, снижение неспецифической резистентности организма, нарушение белкового, углеводного или минерального обмена. Важное значение в возникновении кариеса и активности его протекания имеет содержание в воде, пище, почве минеральных солей кальция, фосфора, магния, натрия, калия, а также таких микроэлементов, как фтор, молибден, цинк и др. При этом многие ученые причины высокой заболеваемости кариесом непосредственно связывают с недостаточным содержанием F в питьевой воде и пище, с характером питания, особенно частым потреблением большого количества легкоусваиваемых углеводов, недостатком в рационе витаминов, а также с плохой гигиеной полости рта. Таким образом, в вопросе выделения кариесогенных факторов среди ученых достигнуто относительное единство взглядов. Все кариесогенные факторы можно объединить в 3 группы: общие, местные и связанные с нарушением резистентности зубных тканей. Кариесогенные факторы I. ОБЩИЕ: 1. Неполноценное питание и плохое качество питьевой воды. 2. Болезни и нарушения функционального состояния внутренних органов. II. МЕСТНЫЕ: 1. Зубной налет и микрофлора. 2. Нарушение свойств и состава ротовой жидкости. 3. Углеводные пищевые остатки. III. НАРУШЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ЗУБНЫХ ТКАНЕЙ: 1. Неполноценная структура. 2. Отклонение в химическом составе. 3. Неблагоприятный генетический код. Конечно же, обращает на себя внимание тот факт, что среди кариесогенных факторов общего характера на первом месте находится фактор, учитывающий характер питания человека. Многочисленные исследования, посвященные изучению влияния состава пищи на функциональное состояние органов и систем человека, а также на биохимический состав и микрофлору ротовой жидкости и зубного налета, выявили достаточно интересные закономерности. Так, известно, что среди эскимосов и американских индейцев, повседневна пища которых включает мясо птиц, рыбу и корни растений, распространённость кариеса чрезвычайно низкая и не превышает 1%. Среди населения Китая, основным продуктом питания которых является рис, распространенность кариеса достигает 37%. Сегодня мы располагаем неопровержимыми доказательствами влияния на заболеваемость кариесом трех кариесогенных факторов, которые условно можно обозначить как три К: 1. Качественный состав пищи. 2. Количественный состав пищи. 3. Консистенция пищи. Причем первые две характеристики фактора питания важны как в антенатальном, так и постнатальном периодах жизни человека. Рассмотрим их подробнее. Еще в период беременности женщины характер ее питания оказывает непосредственное влияние на формирование зачатков молочных и постоянных зубов. Как известно, эмаль зуба является самой твердой тканью организма человека. Ее твердость достигает 397,6кг на 1мм² образца. По данным электронного микроанализа в ней содержится до 96—97% неорганических веществ, от 1,2 до 3% — органических веществ и 3,8% составляет вода. Среди неорганической части основу составляет кальций (37%) и фосфат (17%), представленные гидроксиапатитом. Кроме того, в неорганической части присутствует около 40 микроэлементов, среди которых в поверхностных слоях эмали выделен фтор, цинк, свинец, сурьма, железо. Во внутренних слоях — натрий, магний, карбонаты. А по всей толщине эмали — стронций, медь, алюминий, калий. Большое внимание в исследованиях химического состава эмали уделяется фтору, содержание которого колеблется от следов (0,01%) до 1%. Известно, что оптимальные концентрации фтора (1,0—1,2 мг/л) в питьевой воде укрепляют структуру зуба, тогда как низкие (0,2—0,6 мг/л) не обеспечивают резистентность зубов к кариесу, а высокие (свыше 1,2 мг/л) приводят к нарушению структуры эмали в период развития зубов до их прорезывания и появлению флюороза. Органическая фракция эмали составляет, по данным разных авторов, от 0,3% до 1,2%. Большая ее часть состоит из белков, липидов, углеводов и цитратов. Дентин менее минерализован, его микротвёрдость всего 58,9 кг/мм² образца. Основой минеральной фракции также является Са (28%) и Р (15,8%). В нем содержатся также Мg, Nа и другие микроэлементы. Органические вещества составляют 27,1 %, в их состав также входят белки, липиды и углеводы — полисахариды. Поскольку процесс минерализации различных групп молочных зубов начинается с 5—6 месяца антенатального развития, питание беременной женщины влияет на кариесвосприимчивость зубов у ребенка. По данным разных авторов, кариесогенной считают диету с дефицитом веществ, особо важных для развития зубов плода. Среди них такие макроэлементы, как Са, Мg, F, Fе, Мn, а также витамины группы В (В1, В6) и D. Поэтому рациональное, сбалансированное питание беременной женщины — это, по сути, основа антенатальной профилактики кариеса. Суточная потребность организма беременной женщины в кальции составляет 1,5г, фосфоре — 2,5г, фторе — 3мг, витамине В1 — 2,5 мг, витамине D — 500-1000 МЕ. Отсюда необходимость обязательного включения в рацион беременной женщины продуктов, содержащих эти питательные вещества в достаточном количестве: овощей и фруктов в свежем виде, натуральных соков, творога, сыров и молока, а также морепродуктов, среди которых морская рыба, мидии, мясо криля и морская капуста. А также БАД, которые содержат необходимые витамины и минералы в необходимом количестве. С рождением ребенка значимость потребляемой им пищи будет год от года неуклонно возрастать. На первом году жизни идеальным питательным продуктом для новорожденного является молоко матери. При искусственном вскармливании в рацион ребенка обязательно должны быть введены фруктовые соки, овощные пюре и другие продукты, богатые макро- и микроэлементами, витаминами группы В, С и В. С дальнейшим ростом и развитием организма ребенка потребность в солях кальция, белках, витаминах и микроэлементах возрастает. С точки зрения стоматолога особенно важен в формировании зубочелюстного аппарата период сменного прикуса, который начинается в возрасте 5—6 лет и заканчивается в 12 лет. Рацион ребенка в этот период должен быть обязательно сбалансирован не только в энергетическом отношении, но и по соотношению основных нутриентов. Известно, что дефицит в питании ребенка белков приводит к нарушению структуры эмали, повышение содержания фосфора и жиров снижает процесс усвоения кальция, а избыток белков и магния — активирует этот процесс. Поэтому оптимальным для полноценного формирования твердых тканей зубов признано соотношение Са и Р от 4:5 до 1:1,5, Мgи Са — от 1:3 до 1:2. С современных позиций можно утверждать, что не меньшее значение имеет местный эффект, оказываемый характером питания после прорезывания зубов, непосредственно на состав и свойства мягкого зубного налета, состав и свойства ротовой жидкости. Это третье К — консистенция пищи. Так, мягкая консистенция пищи не требует интенсивной механической обработки, в результате чего зубы не несут необходимой физиологической нагрузки и постепенно развивается «жевательная леность». При этом снижается степень окклюзионного и проксимального стирания зубов, уменьшается интенсивность слюноотделения, что создает условия для ретенции пищевых остатков на зубах и приводит к нарушению естественного самоочищения полости рта. В результате увеличивается количество зубного налета на зубах, особенно в зубодесневой области, в межзубных промежутках и фиссурах. Обилие зубного налета неизбежно влияет на процессы «созревания и минерализации тканей зуба после их прорезывания, нарушая постоянно идущие ионообменные процессы между эмалью и слюной. Это приводит к снижению резистентности тканей зуба и высокой поражаемости кариесом именно этих поверхностей зубов. Зубной налет, являясь скоплением микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, содержит огромное количество бактерий. По данным разных авторов, в 1 мг зубного налета находится от 5х106 до 500х106 микробных клеток. Более 70% микробных колоний составляют стрептококки типа Streptococcus salivarius, 15% — вейлонеллы и нейссерии, остальная флора — дифтероиды, лактобациллы, стафилококки, актиномицеты, фузобактерии и др. Ведущая кариесогенная роль принадлежит Streptococcus mutans, который чрезвычайно быстро (3—5 мин.) метаболизирует сахарозу, вызывая кислотопродукцию и депонируя углеводы в виде зубного налета, в конечном счёте приводя к деминерализации зубов и возникновению кариеса. Около 50 различных ферментов зубного налета (протеазы, гидролазы и др.) оказывают деструктивное действие на ткани зуба, усиливая проницаемость эмали по отношению к минеральным и органическим веществам. В эксперименте на животных установлено, что механическая очистка зубов от мягкого зубного налета способствует физиологической минерализации эмали после прорезывания зубов и повышает их резистентность к кариесу на 45—60%. Таким образом, зубной налет, интенсивно образующийся при мягкой консистенции пищи, является источником кариесогенной микрофлоры, очагом ферментации углеводов и образования органических кислот, что приводит к деминерализации зубов и возникновению кариеса. Отдельного обсуждения требуют углеводы. По мнению большинства исследователей, основным причинным пищевым фактором в развитии кариеса являются легкоферментируемые углеводы. Задерживаясь в ретенционных пунктах на поверхности зубов (в межзубных промежутках, на дне фиссур, на эмалево-цементной границе), они являются прекрасным субстратом для размножения бактерий полости рта и построения матрицы зубного налета, вызывают бродильные процессы, которые приводят к изменению рН ротовой жидкости, снижению ее минерализующей способности, и в итоге возникает деминерализация эмали и развитие кариеса. Среди сахаров наиболее выраженными кариесогенными свойствами обладает сахароза. Отсюда понятен механизм активного развития кариозного процесса среди лиц, предпочитающих пищу с высоким содержанием сахаров, либо регулярно употребляющих сладости между основными приемами пищи.  В Великобритании и странах Западной Европы потребление сахарозы в рационе питания составляет 83% от всех сахаров, тогда как в США в последние годы во многих пищевых продуктах и напитках сахароза заменена фруктозой. В результате, у детей Великобритании кариесом поражаются преимущественно апроксимальные и гладкие поверхности зубов, наиболее подверженные воздействию именно сахарозы.  Подобные изменения обнаруживаются у сотрудников кондитерских фабрик, у любителей сладостей, перенасыщающих ими свой пищевой рацион, особенно в период между основными приемами пищи. В стоматологии широко известна экспериментальная модель получения кариеса путем содержания животных на диете, насыщенной рафинированными углеводами при относительно высоком содержании белка (диета Стефани), что неоспоримо подтверждает их существенную роль в возникновении кариеса. Большой интерес представляют исследования кариесогенного потенциала различных продуктов питания. Оказалось, что в определенной степени все продукты, содержащие легкоферментируемые углеводы, могут влиять на кариозный процесс. По предложению Комитета по медицинским аспектам пищевой политики (СОМА) МЗ Великобритании, все сахара подразделяются на две большие группы: 1. Внутренние, обычно присутствующие «в натуральной целлюлярной структуре пищи» (в овощах и фруктах). 2. Внешние — находятся в структуре пищи в несвязанном виде или добавлены в нее искусственно. «Эта группа подразделяется на молочные (лактоза) и немолочные внешние сахара (фруктовые соки, мед и добавляемые сахара)». При этом показано, что немолочные сахара обладают большим кариесогенным эффектом по сравнению с другими сахарами и поэтому их рекомендуют заменять овощами, фруктами и пищей содержащей крахмал. В то же время зарубежные исследования последних 10—20 лет поколебали, казалось бы, непреложное мнение о кариесогенных свойствах сахаров. В США, Австралии и большинстве стран Западной Европы отмечено существенное уменьшение случаев кариеса, несмотря на постоянное повышение потребления сахара в течение последнего десятилетия. В недавно выполненных экспериментальных исследованиях также не было найдено статистически значимой разницы между уровнем кариеса у крыс, вскармливаемых диетой, содержащей 8% и 60% сахарозы. Оказалось, что определяющим является не абсолютное количество потребленного сахара, а частота и структура режима его приема в совокупности с индивидуальным гигиеническим состоянием полости рта и использованием F-профилактики. При наблюдении за детьми, которые регулярно употребляли между основными приемами пищи продукты, богатые углеводами, установлена прямо пропорциональная зависимость между частотой приема такой пищи и заболеваемостью кариесом. Более того, весьма существенным был вопрос о принадлежности этих углеводов к группе внутренних или немолочных внешних сахаров. Рекомендации о включении в рацион питания внутренних сахаров, входящих в состав овощей и фруктов, подвергнуты сомнениям, т.к. в эксперименте на животных, а затем у лиц, выращивающих фрукты, часто употребляющих свежие фрукты (яблоки, бананы, виноград), уровень заболеваемости кариесом существенно возрастал. Это показывает, что при частом и регулярном употреблении между основными приемами пищи продуктов, содержащих немолочные внешние сахара, их желательно не просто заменять овощами и фруктами, а в целом снижать частоту потребления как внешних, так и внутренних сахаров. Поэтому в первичном комплексе профилактических мероприятий одним из наиболее действенных кариеспрофилактических факторов является замена в рационе питания сахаров на сахарозаменители (сорбит, маннит, малтит, ксилит и др.), не обладающие кариесогенными свойствами. В странах, где это было своевременно понято и внедрено в профилактические программы (Финляндия, Швеция, Англия), удалось добиться значительного снижения заболеваемости кариесом в разных возрастных категориях, причём, чем раньше начинали следовать этому требованию, тем выше был результат. Такие альтернативные подсластители особенно полезны для лиц, которым трудно уменьшить количество употребляемых углеводсодержащих продуктов питания и напитков. Применение жевательной резинки и других ксилитсодержащих продуктов в таких ситуациях должны стать важными инструментами в консультациях по режиму питания. Если кариесогенное действие углеводов проявляется непосредственно в полости рта — при контакте с поверхностью зубов, то дефицит в рационе питания некоторых витаминов, аминокислот (лизин, метионин), макро- и микроэлементов проявляется при их общерезорбтивном воздействии на организм. Продолжение...